四川广元市创新监管机制构筑医保基金防护网

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四川广元市创新监管机制构筑医保基金防护网

       传播网讯 针对医保基金利益主体多、业务链条长、专业要求高、监管难度大等严峻形势，四川省广元市纪委监委驻市卫健委纪检监察组深入医保领域，督导市医保局推动医保基金使用从“被动堵漏洞”向“主动筑防线”转变，优化专项整治策略，靶向打击违规行为，坚决遏制侵占医保基金行为。

自我“纠”偏差，健全内部约束

       印发违法违规使用医保基金典型问题清单，将问题清单转换为筛查规则，通过大数据筛查方式，精准锁定疑点问题，并反馈定点机构，组织定点机构全覆盖精准自查，提高自查自纠工作效率。近年来，全市定点机构自查自纠主动退回违法违规使用医保基金7000余万元。

多维“筛”线索，精准定位问题

       依托大数据建立问题线索筛查数控模型，结合DRG模块分析、国省下发线索、专项审计反馈、群众举报投诉、日常稽核稽查等方式，累计筛查问题线索700余万条，引导精准检查。近年来，针对住院人次异常上涨、医疗费用增幅大的机构开展大数据筛查，筛查疑点数据近百万条，抽查医疗机构近100家，查实违规金额1000余万元。

集中“查”违规，整治行业乱象

       实行部门联动、市县联动、专班核查的方式，聚焦基金使用量大、医疗费用增长快、群众举报投诉多、内部管理混乱的重点机构，围绕过度诊疗、重复收费、高套入组、低码高编、转嫁费用、分解住院等行为开展专项治理。开展药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动，印发《打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动工作方案》，专项整治“回流药”、串换医保药品以及假药等违法违规行为。近年来，检查定点医药机构9000家次，追回医保基金上亿元。

重拳“打”骗保，形成强大震慑

       围绕虚假就医购药、虚构医药服务项目、伪造医疗文书等欺诈骗保行为，千方百计筛查锁定重点机构，开展打击欺诈骗保集中攻坚行动，对专项治理期间发现的违规违法违纪问题线索快速核实、分类移交、迅速处理、公开曝光，做到抓典型、严处理、强震慑，严厉打击各类欺诈骗保行为，解除一批两定机构医保服务协议。依法查处重大违规案2件，查处单位骗保案5件、个人骗保案13件。（李成莉）
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