4月13日16时39分,4名被困人员经现场医护人员全力抢救无效宣布死亡,另外3名被困人员被转移至四川大学华西第四医院抢救,但不幸抢救无效宣布死亡。经成都市公安局物证鉴定所、四川基因格司法鉴定中心对7人进行法医学尸体检验鉴定分析,7人死亡原因符合吸入(硫化氢、一氧化碳等)有毒气体、环境缺氧、溺水等因素引起机体缺氧窒息死亡、溺死。 2 O6 L- a' z& u. b$ ~5 v( \! |2 k) }* w- D. I
调查报告显示,本次事故直接原因系作业人员在未采取任何防护措施的情况下,进入氧含量严重不足、硫化氢气体浓度严重超标的粪水收集池底作业,导致发生中毒和窒息事故,加之盲目施救,造成事故扩大升级;间接原因包括涉事合作社安全生产主体责任不落实、农业农村部门及属地政府安全生产工作不严不实等。+ A% L6 C8 t' L* {& q" N. A% O
. S {5 `' c# m' ?) p值得注意的是,调查报告提到,事故调查组发现该合作社未建立健全安全生产相关管理制度,未建立安全生产教育和培训档案,未按规定对畜禽粪污化粪池有限空间场所进行辨识和评估,未落实有效的管理措施,仅在畜禽粪污化粪池区域彩钢棚立柱处张贴2张“池深危险、请勿靠近”安全警示标牌,未见有限空间作业审批记录,进入有限空间作业未严格落实“先通风、再检测、后作业”要求,未按规定配备防护用品和应急装备。" ~4 Q6 u/ F& ?/ v; z, S! I
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事故调查组建议,正福合作社实际负责人王某及饲养员高某华对事故发生分别负有直接管理责任、直接责任,鉴于二人在本次事故中死亡,建议免于责任追究;作为责任单位正福合作社对事故发生负有责任,建议由成都市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定予以行政处罚。 : K f5 |+ T: G, x9 S * A1 o. H ?( G8 d) H8 G* [对于在事故调查过程中发现的有关公职人员履职方面存在的问题,事故调查组建议移送追责问责审查调查组依规依纪依法开展追责问责审查调查工作。. }0 C% y! _8 ^. Q- J$ ~